○年○月○日
○○株式会社
代表取締役○○太郎　殿

休職願

このたび、下記のとおり休職制度の利用を申請いたします。

休職理由：○○の治療による入院・手術および療養のため

休職期間：○年○月○日～○年○月○日

入院期間：○年○月○日～○年○月○日
（病院名：　　　　　　　　住所：　　　　　　　　　　　　）

添付書類：○○病院○○科○○医師による診断書

休職中の緊急連絡先：０９０－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

なお、休職中の取扱いについては就業規則第○条を遵守し、休職期間満了後は第○条に基づき復職または退職の取扱いを受けることに異存ありません。
○○部所属　　
○○次郎　　印

※　休職願を提出される方へ
本休職願は人事部宛に提出してください。提出後、社内において就業規則の要件を満たすかを精査したうえで、後日、会社の決定を連絡します。