○年○月○日
○○部　所属
○○次郎　殿
○○株式会社
代表取締役○○太郎　印

休職発令書

このたび、就業規則第○条に基づき、下記のとおり休職を命じます。

休職種別	私傷病休職（就業規則第○条第○号該当）	
休職期間	○年○月○日～○年○月○日	
前回休職期間との通算	無　／　有　（通算期間：○か月間）	
休職期間中の賃金	不支給（健康保険から傷病手当金の給付あり）	
賃金控除分の振込	振込金額：○○○○○円（健康保険料○○○○円＋厚生年金保険料○○○○円＋住民税○○○○円、各１か月分）	
	振込先：○○銀行○○支店　普通No.12324567
口座名義：○○株式会社	
	振込期限：毎月○日	

1.	復職を希望するにあたっては、復職希望日の遅くとも１か月前までに、会社所定の「復職願」に証明書類を添付のうえ、人事部宛に提出してください。なお、復職の可否については、提出された証明書類を確認し、産業医等の意見を聴取したうえで決定・通知いたします。
2.	休職期間中は人事部の指示に従い、所定の連絡票により定期的に連絡をとるとともに、面談の実施等会社が定めた休職ルールに従って休職してください。
3.	その他不明な点は、人事部○○（直通090-XXXX-XXXX）にお尋ねください。

末筆となりましたが、○○殿のご回復を心よりお祈りしております。
以上