○年○月○日
○○部　所属
○○次郎　殿
○○株式会社　人事部

休職時の連絡票

休職期間中のご連絡として、お手紙を差し上げます。その後、療養の経過はいかがでしょうか。当社の近況は、……です。○○次郎様のご回復をお祈りしております。

また、お手数ですが、会社として休職期間中の状況を把握するために、以下の空欄に記入していただき、同封した返信用封筒で○月○日までに返送していただけますでしょうか。

(1) 現在の療養経過について

(2) その他会社への質問等があれば記入してください。

記入者名　　　　　　　　印