○年○月○日
○○太郎　殿

退職に伴う連絡票
○○○株式会社
代表取締役　○○次郎

○○太郎殿の○年○月○日付の退職を承認します。つきましては、退職前の引継ぎおよび退職に関する事務手続きについて、以下で説明します。

1.	引継ぎについては、○○部課長××××の指示のもと、当初の打合せどおり行なってください。
2.	パソコン、社員証等の会社に返却すべき備品等については、○年○月○日までに期限厳守で会社に返却してください。
3.	就業規則第○条に基づき提出が義務づけられている退職時の誓約書については、会社所定の様式を使用し、○年○月○日までに期限厳守で提出してください。
4.	次の点については、直接総務部へ連絡してください。
(1)源泉徴収票の希望枚数（特に希望がない場合は1枚を交付）
(2)住民税の一括徴収、普通徴収または特別徴収継続の希望（1月1日から4月30日までに退職する場合は、原則一括徴収となります）
(3)健康保険の任意継続の希望
(4)退職証明書の発行

以上