退職証明書

○○　太郎　殿

使用期間	○年○月○日より○年○月○日まで	
退職年月日	○年○月○日	
退職理由	一身上の都合	
賃金	基本給○円、○○手当○円（月合計○円）	

年	月	最終役職	業務内容	

貴殿の退職証明書の交付請求に基づき、上記の通りであることを証明します。

年　　　月　　　日
所在地
名称
代表者                           　印