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面接指導についてのアンケート

このアンケートは、貴殿との話合いにより、面接指導の実施に至った場合の参考資料となるものです。原本を総務部で保管し、コピーを1通ずつ貴殿と産業カウンセラーもしくは産業医に提出するものとします。
なお、このアンケート用紙は、記入日から5年間保存します。

1.勤務状況について
対象期間（　　年　　月　　日～　　年　　月　　日）の勤務状況について教えてください。

(1) ご自身が把握している労働時間 ・時間外労働時間数：約　　時間
・休日労働日数：約　　日
・午後10時以降の労働時間数：約　　時間

(2) (1)の労働（時間）が発生した理由
（恒常的に残業が多い、突発的な残業が多いなど、できるだけ詳しく書いてください）
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2.自覚症状について
上記の勤務による自覚症状があれば教えてください。
・寝つきが悪い　　・睡眠中に目が覚めることがよくある　　・朝、なかなか起きられない
・出勤するのがつらい　　・食欲がない　　・体調がすぐれない　　・疲れやすい
・イライラして落ち着かない　　・憂鬱、不安感がある　　・仕事のミスが多い
・以前より集中力がない
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

3.その他（産業カウンセラー等に確認したいこと、労働時間管理の改善点など何でも結構です）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　年　　月　　日